問診票
(下記の記載箇所に必要事項を可能な限り、詳しくご記入いただけますようお願い申し上げます。)
毎週木曜日は定休日となっておりますので、予めご了承下さい。
※ご予約受付後、必ずご予約の確認連絡をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。
（24時間経過しても確認のご連絡が届かない場合。大変お手数ですが、ご連絡をお願い申し上げます。）
※眼鏡をお持ちの方は、全ての眼鏡をご持参下さいませ。
（使用未使用関わらず、お持ちの眼鏡は全てご持参願います。）
※コンタクトレンズをご使用のお客様へお願い！
ご来店の際は、コンタクトレンズを付けないでご来店いただきたくお願いします。
（視力検査をする際、コンタクトレンズを使用して来店されますと、眼球の形状が変化する為、正しい視力検査をすることが難しくなります。 その為、コンタクトレンズを付けないでのご来店をお願いしております。）