​問診表

(下記の記載箇所に必要事項を可能な限り、詳しくご記入いただけますようお願い申し上げます。)

​毎週木曜日は定休日となっておりますので、予めご了承下さい。

​下記事項のご確認をお願い致します。

​※ ご予約受付後、必ずご予約の確認連絡をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。

（24時間経過しても確認のご連絡が届かない場合。大変お手数ですが、ご連絡をお願い申し上げます。）

※ 検査当日、眼鏡をお持ちの方は、全ての眼鏡をご持参下さいませ。

（使用未使用関わらず、お持ちの眼鏡は全てご持参願います。）

※ コンタクトレンズをご使用のお客様へお願い！

ご来店の際は、コンタクトレンズを付けないでご来店いただきたくお願いします。

（視力検査をする際、コンタクトレンズを使用して来店されますと、眼球の形状が変化する為、正しい視力検査をすることが難しくなります。　

その為、コンタクトレンズを付けないでのご来店をお願いしております。）

※ 中川眼鏡店での検査時間は30分～60分程、中川眼鏡院での検査時間は60分~120分程を要しますので、

お時間にゆとりを持ってお出掛け下さいませ。

※ お客様の御希望の予約日時に沿えない場合がございます。

その際は、他の日時のご提案のご連絡をさせていただきますので、ご了承願います​。

※ 中川眼鏡院にてドイツ式検査を実施した際、カールツアイス社の光学レンズを使用して眼鏡を製作させていただきますが、ドイツ製の高品質なレンズですので、お値段が10万円程～になります。