【​問診票】

【下記の項目に必要事項を詳しくご記入いただけますようお願い申し上げます。】
＊の付いている項目は、必ずご記入願います。
【ご予約は、ご来店予定日の1週間前迄からの受付になります。】
1週間以前のご予約はお受け出来ませんので、ご了承願います。

【ご予約状況】

​※ ご予約受付後、必ずご予約の確認連絡をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。

（24時間経過しても確認のご連絡が届かない場合。大変お手数ですが、ご連絡をお願い申し上げます。）

※ お客様の御希望の予約日時に沿えない場合がございます。
その際は、他の日時のご提案のご連絡をさせていただきますので、ご了承願います​。