​問診表
【下記の記載箇所に必要事項を可能な限り、詳しくご記入いただけますようお願い申し上げます。】
【​毎週木曜日は定休日です】
 

​※ ご予約受付後、必ずご予約の確認連絡をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。

(24時間経過しても確認のご連絡が届かない場合。大変お手数ですが、ご連絡をお願い申し上げます。)

※ お客様の御希望の予約日時に沿えない場合がございます。
その際は、他の日時のご提案のご連絡をさせていただきますので、ご了承願います​。