問診票
(下記の記載箇所に必要事項を可能な限り、詳しくご記入いただけますようお願い申し上げます。)
​毎週木曜日は定休日となっておりますので、予めご了承下さい。

​※ご予約受付後、必ずご予約の確認連絡をさせていただきますので、少々お待ち下さいませ。

(24時間経過しても確認のご連絡が届かない場合。大変お手数ですが、ご連絡をお願い申し上げます。)

​※検査所要時間の目安

アメリカ式21項目検査 (検査時間:30分~60分程)

ドイツ式検査      (検査時間:60分~90分程)

深視力検査       (検査時間:90分~120分程)

※眼鏡をお持ちの方は、全ての眼鏡をご持参下さいませ。
(使用未使用関わらず、お持ちの眼鏡は全てご持参願います。)
※コンタクトレンズをご使用のお客様へお願い!

ご来店の際は、コンタクトレンズを付けないでご来店いただきたくお願いします。

(視力検査をする際、コンタクトレンズを使用して来店されますと、眼球の形状が変化する為、正しい視力検査をすることが難しくなります。 その為、コンタクトレンズを付けないでのご来店をお願いしております。)

※中川眼鏡院での視力検査は、1時間〜2時間程の時間を要しますので、お時間にゆとりを持って
お出掛け下さいませ。
※お客様の御希望の予約日時に沿えない場合がございます。
その際は、他の日時のご提案のご連絡をさせていただきますので、ご了承願います​。
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